为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护参保群众合法权益。现面向社会公开征求医保基金管理专项整治工作的意见建议，并征集违法违规使用医保基金问题线索。
一、征求医保基金管理意见建议内容
1.健全完善医保待遇政策方面。
2.提升医保经办服务水平方面。
3.推进医保支付方式改革方面。
4.落实药品耗材集中采购成果方面。
5.强化医保基金监管方面。
6.优化异地就医服务管理方面。
7.医保工作其他方面遇到的困难和问题。
8.加强宣传教育：对如何提高定点医药机构和参保人员对医保基金使用的法律意识、规范使用行为的宣传教育提出建议。
9.对医保部门的意见建议。
二、征集违法违规使用医保基金问题线索内容
（一）定点医疗机构存在违法违规行为
1.通过免费接送、包吃包住、返现回扣、赠送礼品等方式诱导参保人虚假住院，尤其是针对困难群众的此类诱导行为；拉拢介绍病人虚假住院骗保，以及与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求人员虚假住院骗保。
2.虚构“假病人、假病情、假票据”，伪造篡改医学影像资料、临床检验检查报告、麻醉记录、手术记录、理疗记录、医嘱、处方，虚开药品耗材等欺诈骗保行为。
3.聚敛参保人医保凭证进行空刷套刷；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。
4.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；将自费项目串换为医保目录内项目收费骗保。
5.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的行为。
（二）定点零售药店存在违法违规行为
1.敛聚参保人医保凭证进行空刷套刷；将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。
2.组织本单位员工或诱导其他单位员工非真实购药骗保；诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。
3.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的行为。
（三）参保人员存在违法违规行为
1.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇。
2.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
3.协助非参保人骗取医保待遇资格；参与或配合定点医药机构欺诈骗保。
（四）医保经办机构工作人员违法违规行为
1.在办理参保业务中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务时，不按规定条件、程序、时限办理，故意拖延、推诿和刁难符合条件的群众。
2.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。
3.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严。
4.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严；对协议履行情况管理不严，对于中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。
5.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题；无正当理由克扣、拖欠医疗机构医保资金。
（五）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题
1.党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。
2.党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、基因检测报告、发票单据、病历资料等参与或协助欺诈骗保。
3.党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入和业务管理等职权，以权谋私、收受贿赂。
4.党员干部、公职人员利用医保资金预付、总额预算、医保费用超支分担、结算清算、资金拨付等职权，以权谋私、收受贿赂。
5.党员干部、公职人员在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购、医保目录谈判、基本药物目录制定过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂。
6.党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，有低价品牌不采、采高价品牌，涉及“带金销售”情形。
7.党员干部、公职人员在行政检查执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂。
8.党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。
9.党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以谋取利益。
10.党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。
三、举报方式
1.电话举报：0893-7377044（注：工作日上午9:30-12:30，下午15:30-18:30）。
2.电子邮箱举报：ybj08937377044@163.com，邮件主题请注明“医保基金监管问题线索举报”。
3.来信来访地址：洛扎县医疗保障局 邮编：851200
欢迎社会各界和广大群众积极参与监督举报，共同维护医保基金安全。让我们携手行动，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
特此公告!
洛扎县医疗保障局
2025年6月18日
编辑：丁婉玉
校对：廖明昌
审核：韩小让
