2024年5月24日15时11分许，于洛扎县扎日乡蒙达村3组垃圾收集过程中发生一起人员机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，县委、县政府高度重视，立即做出指示，要求全力做好受伤人员的救治和家属安抚等工作的同时及时上报事故发生情况，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任，县城市管理和综合执法局、扎日乡及有关部门要深刻吸取事故教训，进一步深入排查各类安全隐患，坚决遏制各类安全事故的发生。
按照县委、县政府要求，县城市管理和综合执法局、县应急管理局、县公安、扎日乡等单位有关负责同志迅速赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。
依照有关法规，2024年5月28日，县城市管理和综合执法局成立以洛扎县城市管理和综合执法局局长靳松为组长，县公安局、县应急管理局、县总工会、县人社局以及扎日乡派出所相关负责人为成员单位的洛扎县扎日乡蒙达村“5.24”一般机械伤害安全事故调查组（以下简称为事故调查组）。
事故调查组认真贯彻落实县委、县政府主要领导的指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故经过
山南市国泽环保工程有限责任公司下辖扎日乡垃圾清运小组于2024.5.24于15：11时许左右进入扎日乡蒙达村3组开展垃圾清运工作，3名垃圾清运小组成员在垃圾清运过程中，未按照垃圾清运程序操作垃圾收集车辆设备，15：12时许在启动车辆的过程中因在上个垃圾收集点作业时将操作系统调整为自动操作，导致本不应站在垃圾收集车液压机系统内进行作业的环保工人缺少反应时间，在液压机闭合时格某跳车自救，达某被垃圾收集车的液压收集系统顺势压在机械内，周围群众发现后立即呼唤驾驶员扎某与格某，并协力将压在液压机内的环卫工人达某抬出液压机。
二、应急响应
事故发生后，驾驶员扎某立即向扎日乡蒙达村委会求助，扎日乡蒙达村委会对现场救援工作进行了安排部署并电话联系了洛扎县人民医院请求派遣医务人员做好抢救准备。
三、信息报送
在事故发生后现场人员，立即联系了山南国泽环保工程有限责任公司洛扎县负责人吕某，山南国泽环保工程有限责任公司洛扎县负责人吕某立即向洛扎县城市管理和综合执法局负责人靳松进行了汇报，洛扎县城市管理和综合执法局负责人靳松和执法人员黄智杨一起赶往事故现场指导救援工作。山南国泽环保工程有限责任公司洛扎县负责人吕某于5月24日下午15：40时许按照程序上报业主，然后业主按照属地原则将事故信息报告给扎日乡人民政府、洛扎县应急管理局。
现场救援人员第一时间对受伤人员达某进行了施救，受伤人员达某于15：14时许被救出，此时，人员已无生命特征，经医务人员判定为死亡。
（三）事故现场勘查情况
通过事故现场勘查，救出死者达某时，发现垃圾收集车辆液压机操作流程不规范，操作系统被调整为自动操作，自动操作系统在检测到一定重量后将会自行开始运作，达某被卷入其中受到伤害。
（四）安全教育培训情况
达某等3人于5月2日接受了山南国泽环保工程有限责任公司入职前安全培训。后续在日常工作开展中，各垃圾收集小组每天上午会利用20分钟时间进行培训及安全生产工作讲解。
四、事故原因和性质
（一）事故原因
在操作过程中操作人员达某未严格按照操作规程执行，导致机器被调整为自动操作系统，而系统检测到可自动运行的重量后，开始自动运行，将靠近机器的达某卷入其中，并造成碾压，随后导致人员死亡。
（二）事故性质
事故调查组通过现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人，结合现场实际情况分析认为：山南国泽环保工程有限责任公司履行了入职前安全生产培训，在事故发生后对相关培训资料进行了查阅，基本符合培训流程，后经现场取证发现驾驶员扎某在事故发生前一直在驾驶室内未进行操作，环卫工人格某一直在进行垃圾收集作业工作未进行系统操作，同时格某因不会垃圾收集车系统操作从未操作过液压机系统，现场周边人员一直未靠近垃圾收集车辆，不存在垃圾收集小组成员和周边群众有故意嫌疑。据两名现场人员述说事情经过，死者达某平时工作积极一直在对系统进行操作，事发日达某未严格按照公司安全培训内容进行操作，作业时为加快工作进度未严格按照安全培训内容中提出的液压机内不能上人的要求执行，导致自己被液压机卷入碾压致死，造成了人员死亡。
经事故调查组调查，认定洛扎县“5.24”环卫工人机械伤害事故是由达某安全意识不足引起的一起一般安全非责任事故。
五、事故防范建议
为落实好业主及委托单位各自主体责任，坚决防范和遏制事故再次发生，确保人民群众生命财产安全，事故调查组提出如下防范建议：
（一）建议山南国泽环保工程有限责任公司加强安全生产工作培训流程，整改安全生产工作方面的不足。
（二）县城市管理和综合执法局作为洛扎县村级生活垃圾清运工作业主部门要以此次事故作为警示教育，严格按照“三个必须”，即管行业必须管安全生产、管业务必须管安全生产、管生产经营必须管安全生产的原则，加强监督本行业领域是否建立健全安全生产管理机构，是否及时修订和完善安全生产规章制度和操作规程，是否严格落实安全生产宣传教育和培训相关规定。
（三）扎日乡人民政府要严格按照属地管理责任，落实“党政同责，一岗双责”的要求，同时要加强管理辖区内的各企业单位的安全监管工作，发现问题及时向有关单位上报，确保本辖区各领域的社会局势稳定。
洛扎县“5.24”事故调查组
2024年7月19日
